急性梗阻性化脓性胆管炎

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急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多器官损害的全身严重感染性疾病,是急性胆管炎的严重表现形式。在我国,最常见的病因是肝内外胆管结石,其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加,由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。急性梗阻性化脓性胆管炎是肝内、外胆管...

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多器官损害的全身严重感染性疾病,是急性胆管炎的严重表现形式。在我国,最常见的病因是肝内外胆管结石,其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加,由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。急性梗阻性化脓性胆管炎是肝内、外胆管结石最凶险的并发症,也称为急性重症胆管炎(ACST)。主要症状表现为典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症,随着病情发展,可出现中枢神经系统抑制和低血压等临床表现。治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。其早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症,应及时治疗,否则病死率极高。

就诊科室

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  • 普通外科、肝胆外科

病因

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  • 本病多数继发于胆管结石、胆管良性或恶性狭窄、胆管内放置支撑管、经导管胆管内造影和ERCP术后、胆道蛔虫症等。造成胆管长期梗阻或不完全性阻塞,使胆汁淤积,继发细菌感染导致急性梗阻性化脓性胆管炎。

症状

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  • 患者突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,一般呈持续性。继而发生寒战、高热,体温可超过40℃,常伴恶心和呕吐,约80%的患者可出现显著黄疸。

  • 当患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时有血压下降现象时,往往提示患者已发生败血症和感染性休克,是病情危重的一种表现,已进入梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)阶段。

检查

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  • 体格检查:体温升高,甚至可超过40℃,约80%的患者可见皮肤巩膜黄疸。查体可见剑突下和右上腹有压痛和肌紧张,随着病情进展,腹部体征可逐渐加重。如胆囊未切除者,常可触及肿大和有触痛的胆囊。

  • B超:可显示胆管扩张程度并估计梗阻部位,可发现结石、蛔虫、大于lcm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。

  • 胸、腹X线片:有助于诊断并发的胸腔积液、肺炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者,腹部X线片可见胆道积气。

  • CT扫描:不仅可以看到肝胆管扩张、结石、X、肝脏增大、X等的征象,有时尚可发现肝脓肿。

  • 磁共振胆胰管成像(MRCP):可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部位的限制,是一种无创伤性的胆道显像技术。

  • 经内镜逆行胆管引流(ERBD)、经皮肝穿刺引流(PTCD),既可确定胆道阻塞的原因和部位,亦可同时行胆汁引流、胆道减压,但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。

  • 实验室检查常可见白细胞、中性粒细胞升高;胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、转氨酶等升高。如同时有血清淀粉酶升高,表示已并发胰腺炎

  • 组织病理学检查:继发于胆道梗阻性疾病的急性胆管感染,均有肝内和(或)肝外胆管以及胆管周围组织的急性、亚急性和(或)慢性弥漫性化脓性炎症改变。

诊断

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  • 医生根据临床表现、体格检查及相关辅助检查结果诊断本病。

  • 多有胆道疾病或胆道手术史,出现腹痛、发热、黄疸(Charcot三联征)等急性症状。

  • 病情向严重阶段发展,出现微循环障碍,、电解质及酸碱平衡失调,患者表现为感染性休克,在Charcot三联征基础上出现意识障碍、血压下降(Reynold五联征),少尿,各主要脏器发生功能障碍。如果病情进一步发展,胆道梗阻与胆道高压不解除,则危及患者生命。

  • 体格检查见剑突下和右上腹的压痛和肌紧张,随着病情进展,腹部体征可逐渐加重。如胆囊未切除者,常可触及肿大和有触痛的胆囊。

  • 影像检查可见胆道扩张、胆道炎症或邻近器官炎症表现。

  • 实验室检查见白细胞、胆红素、转氨酶等指标升高。

  • 在临床上,依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征, AOSC 的诊断并不困难。但应注意到,即使不完全具备Reynold五联征,临床也不能完全除外本病的可能。

急性梗阻性化脓性胆管炎需要和哪些疾病相区别

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  • 本病需要和急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔或X、急性坏疽性阑尾炎、食管静脉曲张破裂X、重症急性胰腺炎以及右侧胸膜炎,右下大叶性肺炎等鉴别。

  • 如果出现腹痛、寒战、发热等症状,要及时去医院就诊,医生通过检查可进行诊断和鉴别诊断。

治疗

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非手术疗法

  • 早期胆管炎症状较轻,生命体征平稳时,可先采用非手术治疗方法。

  • 禁食、胃肠减压,减少胆汁分泌。

  • 抗感染,常用的抗生素有第二、第三代头孢菌素类药物及甲硝唑,头孢哌酮在胆汁中浓度较高,可作为优先选择的药物。最终以血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验调整抗生素治疗。约有75%左右的患者,可获得病情稳定和控制感染。

  • 解痉镇痛和保肝利胆药物的应用。

  • 静脉营养支持治疗,纠正水电解质平衡紊乱。

手术治疗

  • 另25%患者对非手术治疗无效,应考虑手术治疗。治疗原则是解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆汁。如有休克存在,应积极抗休克治疗。

  • 非手术治疗6小时后病情仍无明显改善,休克不易纠正者,可行内镜下胆道引流和减压。这已成为治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的主要方法之一,尤其适用于年老体弱不能耐受手术或已行多次胆道手术的患者,在情况理想时还可同时取石。

  • 对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,又不具备内镜下胆道引流和减压的条件时可直接施行X手术引流,胆管切开探查和T管引流术。手术方法应力求简单有效,待患者度过危险期后,经T管胆道造影全面了解胆道病变的情况后,经胆道镜取石,或再作择期手术,或经内镜括约肌切开以彻底解决引起胆道梗阻的潜在病变。

危害

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  • 治疗不及时可能出现中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

预后

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  • 及早而有效地降低胆管内的压力,很多危重患者手术中切开胆总管排出大量脓性胆汁后,胆管内压力降低,患者情况即可好转。

预防

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  • 积极治疗肝胆管结石及胆道蛔虫等引起胆道炎症及胆道狭窄的疾病。

  • 一旦出现典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症,即Charcot三联症,则急性化脓性胆管炎诊断确立,就应积极抗感染等综合治疗,同时根据患者个体情况采取相应手术方式,避免进展为急性梗阻性化脓性胆管炎。

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词条目录
  1. 就诊科室
  2. 病因
  3. 症状
  4. 检查
  5. 诊断
  6. 急性梗阻性化脓性胆管炎需要和哪些疾病相区别
  7. 治疗
  8. 非手术疗法
  9. 手术治疗
  10. 危害
  11. 预后
  12. 预防

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