大动脉炎

大动脉炎（Takayasu arteritis，TAK）是慢性肉芽肿性大血管炎，主要累及主动脉及其主要分支，多见于育龄期女性（≤50岁）。TAK病因不清，可能与遗传、感染、环境等多种因素相关。TAK包括解剖分型、病变性质分型、严重程度分型、临床表现分型。

TAK的临床表现因受累血管部位不同而差异较大，临床按病变部位不同分为5种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）、胸‑腹主动脉型、主‑肾动脉型、混合型和肺动脉型。

TAK病因不清，可能与遗传、感染、环境等多种因素相关。

1964年Hirsch等首次报道了在一个家系中有5例TAK患病。现有研究已经证实了人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因在其发病机制中的潜在作用。在日本TAK患者的研究中发现经典的HLA-B*52等位基因与TAK疾病相关，并已在中国人、韩国人、土耳其人、欧美人等多个种族中得到证实。与TAK相关的其他非HLA易感基因位点包括FCGR2A／FCGR3A、IL12B、IL6、RPS9／LILRB3，以及21号染色体上靠近PSMG1的基因位点。

感染可能是TAK最重要的触发原因，既往认为结核分枝杆菌、X螺旋体、肺炎链球菌感染与TAK发病有关。其中，结核分枝杆菌与TAK发病的流行病学资料和病理特点最为密切。

尽管环境因素与血管炎发病之间的相关性并不十分清楚，但是大部分血管炎的发生均存在显著的地域差异性。如TAK在亚洲育龄期女性人X中最为常见。

外来抗原通过大动脉的滋养血管进入动脉壁外层，通过3种途径触发自身免疫应答：①抗原诱导NK细胞和CD8*T细胞活化，产生大量穿孔素和细胞因子如TNF-a和IL-6等致炎性细胞因子；②树突细胞将外来抗原提呈给CD4*T细胞，产生IFN-y，吸引巨噬细胞至炎症部位，释放TNF-a和ⅡL-6等致炎性细胞因子；③在外来抗原的作用下，T、B细胞相互作用，导致TNF-a和L-6等致炎性细胞因子释放。TNF-a和IL-6不仅可以使炎症反应过程持续存在，TNF-a还可以介导肉芽肿形成、吸引更多的炎症细胞参与炎症过程的放大和持续；Ⅱ-6还可以XTh17通路，参与炎症反应。

大动脉炎好发于日本、印度、韩国、中国等东南亚年轻女性，32％-77％起病年龄小于40岁，男女患病率约1：4-9。在世界范围内的年发病率约为0.3-3.4/百万，其中亚洲1.0-3.4/百万，欧洲0.4-1.3/百万，澳洲0.4/百万。全世界范围内的患病率为0.64-108.3/百万，其中亚洲患病率7.04-78.1/百万，欧洲患病率0.64-22/百万，澳洲3.9/百万。

病理改变可分为三期：X期为急性期，炎症始于位于动脉中、外膜交界的滋养血管，逐渐累及外膜、中膜与内膜。受累动脉管壁出现炎症细胞X、片状坏死、形成巨细胞肉芽肿，中膜弹力纤维断裂、平滑肌消失；内膜出现反应性纤维化和基质成分增加。第二期为慢性期，表现为管壁膜纤维化，可见瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎症反应。第三期为瘢痕期，出现动脉壁全层纤维化、管壁增厚，造成血管狭窄、闭塞；偶合并血栓形成；也可因弹力纤维断裂、平滑肌损伤严重，导致管壁变薄、血管扩张，最终形成动脉瘤。

TAK常隐匿起病，少数患者在局部症状或体征出现前数周可有全身不适、发热、乏力、食欲不振、 出汗、体重下降、颈部疼痛、肌痛、关节炎和结节红斑等。

1. 头臂动脉型（主动脉弓综合征）：主要累及升主动脉、主动脉弓及弓上分支。

（1）升主动脉：升主动脉瘤样扩张或动脉瘤形成较狭窄更常见，可牵拉主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全，叩诊心界扩大，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。

（2）颈动脉和椎动脉：颈动脉、椎动脉狭窄和闭塞可引起脑和头面部不同程度的缺血症状。患者可有颈痛、头晕、眩晕、头痛、记忆力下降、单侧或双侧视物有黑点、视力减退、视野缩小甚至失明。脑缺血严重者反复黑矇、视力减退、晕厥、X、失语、偏瘫或昏迷。极少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔、上颚或耳廓溃疡、牙齿脱落和面肌X。

（3）锁骨下动脉：75%~89%的TAK患者累及锁骨下动脉，可表现为单侧或双侧上肢血压下降，甚至测不到血压，双上肢血压不对称，收缩压相差≥ 10mmHg（1.33 kPa；1mmHg=0.133 kPa），触诊单侧或双侧脉搏减弱或无脉，听诊狭窄血管所在的锁骨下区可闻及收缩期杂音，少数缺血严重者可有肢体运动障碍、麻木、酸痛、发凉甚至肌肉X。

2. 胸‑腹主动脉型：主要累及胸主动脉和腹主动脉及其分支。

（1）胸主动脉：胸主动脉受累较少见，可有血管狭窄或扩张，大多数胸主动脉受累患者无症状，少数可有高血压、胸痛、背痛，发生胸主动脉夹层时胸痛剧烈。

（2）腹主动脉：腹腔干、肠系膜动脉受累时主要表现为腹痛、便血、肠功能紊乱、甚至肠梗阻，严重者有节段性肠坏死；腹主动脉严重狭窄或闭塞可表现为下肢跛行和高血压。腹主动脉听诊区可闻及收缩期血管杂音。

（3）髂动脉：引起下肢缺血，表现为下肢乏力、疼痛、皮肤温度下降、间歇性跛行，下肢动脉搏动减弱或消失、下肢血压下降。

3.主‑肾动脉型：主要累及腹主动脉和肾动脉。20.5%~63.0%的TAK患者有单侧或双侧肾动脉受累，伴有高血压患者有头痛、头晕、心悸。

4.混合型（广泛型）：具有上述三种类型中两种以上的临床表现，为中国TAK患者最常见的类型，多数患者病情较严重。

5.肺动脉型：10%~50%的TAK患者累及肺动脉，临床可有心悸、气促、咯血。合并肺动脉高压者，可在肺动脉瓣区闻及收缩期杂音和第二音亢进。晚期患者有右心衰竭的表现。

1. 炎性指标：大动脉炎活动期红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）或高敏CRP、血清淀粉样蛋白A、免疫球蛋白、补体等通常呈低滴度至中等水平升高，但非特异性，需注意的是，部分活动期患者上述指标是正常的。

2. 细胞因子：白介素（IL）‑6、X坏死因子（TNF）-α、IL‑1β、IL‑8、IL‑2 受体、基质金属蛋白酶（MMP）‑9、正五聚蛋白（PTX）‑3等细胞因子在TAK活动期明显升高。

3. 免疫指标：尚未发现特异性自身抗体，部分TAK患者抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体等阳性，自身抗体阳性者更易出现血管闭塞和血栓X件。

4. 感染筛查：TAK与结核分枝杆菌、疱疹病毒等感染有一定相关性，初诊时需进行结核感染T细胞免疫斑点法（T.SPOT）检测、结核菌素试验、抗疱疹病毒抗体、疱疹病毒DNA等相关病原体筛查。

数字减影血管造影成像（DSA）是诊断TAK的金标准，但因其有创性、放射性、造影剂毒性及对血管壁评估价值有限等，逐渐被核磁共振血管成像（MRA ）、 电子计算机断层扫描血管成像（CTA）、正电子发射断层扫描（PET ）‑CT、彩色多普勒超声等取代，DSA主要用于外科术中的血管评估和血流动力学测定。

1. MRA：欧洲抗风湿病联盟制定的大血管炎诊治指南推荐，MRA可作为X的影像学检查方法用于TAK血管管腔和血管壁的评估 。每6~12个月随访，并进行1次MRA检查可观察血管结构随时间的变化。

2. CTA：CTA增强三维重建技术对血管腔空间结构的评估具有优势，当患者体内有金属植入物、钆造影剂过敏等MRA检查禁忌时，可选择CTA；不推荐用于肾功能减退、碘剂过敏患者。

3. PET‑CT：用于血管壁炎症的评估，通过血管炎症部位糖摄取增加导致标准摄取值（SUV）升高，可帮助判断血管局部炎症活动状态。

4. 动脉超声：主要用于颈动脉、椎动脉、四肢动脉、腹主动脉、肾动脉、髂动脉等血管检查，胸主动脉因受心脏搏动和肺内气体等影响无法有效显示。超声造影技术提升了血管彩色多普勒超声对血管壁炎症的评估效能，“通心粉”征是大血管炎特征性表现。无创的超声检查可适用于血管壁厚度变化的动态随访。

1990年美国风湿病学会（ACR）关于大动脉炎分类标准如下：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性跛行；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差>10mmHg；⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；⑥动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病，同时需除外先天性主动脉狭（缩）窄、肾动脉肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、贝赫切特病、PAN及胸廓出口综合征。先天性主动脉狭（缩）窄的管壁狭窄呈“楔”状，管壁通常不增厚且没有炎症的表现；肾动脉肌纤维发育不良者的肾动脉呈多发的狭窄与扩张形成的“串珠”样改变，缺乏炎症的证据；动脉粥样硬化多见于老年人，亦缺乏动脉壁炎症的证据。

巨细胞动脉炎

巨细胞动脉炎与大动脉炎同属于大血管性血管炎，但好发于老年人，男性稍多于女性，以单侧或双侧颞动脉炎症、颞部疼痛为主要特征，临床表现为头痛、突发视力下降甚至失明、下颌跛行，巨细胞动脉炎也可累及主动脉及主要分支。可疑巨细胞动脉炎患者，应行颞动脉活检明确诊断，但近年证据显示影像学包括动脉彩超或MRA具有同等的诊断价值。

慢性主动脉周围炎

主要表现为主动脉周围软组织异常增殖，而主动脉本身结构正常，增生的软组织可包绕周围脏器，影响脏器功能，例如炎性组织包绕输尿管导致肾后性梗阻、肾盂积液、肾功能不全。最新研究发现29%~59%主动脉周围炎为IgG4相关性疾病，外周血IgG4水平升高以及病理发现IgG4+浆细胞在主动脉周围增殖区域X有助于明确诊断。

其他免疫炎症性疾病伴发主动脉炎

白塞病、复发性多软骨炎、强直性脊柱炎、自身炎症性疾病等也可伴发主动脉炎。

先天性主动脉疾病

如肾动脉纤维肌发育不良多见于女性，肾动脉造影显示远端2/3及分支分支狭窄；先天性主动脉缩窄，多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，胸主动脉造影见特定部位（婴儿在主动脉峡部、成人在动脉导管相接处）狭窄。

动脉粥样硬化

好发于50岁以上人X，有吸烟、高脂血症、糖尿病等高危因素，主动脉内膜形成动脉粥样斑块而导致主动脉管壁偏心性增厚，CTA及血管造影有助于诊断。

其它动脉疾病

X、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等可导致感染性主动脉炎；血栓闭塞性脉管炎好发于吸烟的青年男性，以四肢表浅动脉闭塞导致指端坏疽为主要临床表现；结节性多动脉炎主要累及内脏中小动脉。

TAK活动期建议患者休息、避免感染，对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染者，应有效控制感染，对防止病情进展有一定意义。

内科治疗分为TAK诱导缓解期、X期复发期和慢性进展期。

1. TAK诱导缓解期：一般指初始治疗6个月后达到临床缓解。临床缓解需满足无全身症状，无新发或恶化的局部缺血表现，急性期炎性指标（ESR和CRP）恢复至正常范围内，无新发或恶化的影像学征象。

（1）糖皮质激素：初诊或治疗缓解后复发的活动期患者需足量X或其等效剂量的激素治疗，起始口服剂量为0.8 mg/kg/d~1.0mg/kg/d， 持续治疗4~8周后逐渐减量，按每7~10天减10%的起始剂量或根据病情调整，24周达到10mg/d口服，继续缓慢减至≤5mg/d维持，少数病情持续缓解者可考虑停用。

（2）羟氯喹：每天口服200~400mg，可能对减少复发有利。

（3）轻中型患者：需联合口服改善病情抗风湿药（DMARDs），如甲氨蝶呤7.5mg/周~15mg/周口服，来氟米特10mg/d~20mg/d口服，霉酚酸酯1.0g/d~1.5g/d（分2次）口服，硫唑嘌呤50mg/d口服。

（4）重型患者：加强抗炎和抗免疫治疗，尽早实现临床缓解，保护重要脏器功能。如甲氨蝶呤15mg/周~25mg/周，来氟米特20mg/d，霉酚酸酯1.0g/d~2.0g/d（分2次），硫唑嘌呤50mg/d~100mg/d，或者静脉滴注环磷酰胺每月1次0.5~0.75g/m体表面积，累积剂量达6~8g后续贯口服DAMRDs维持。重型患者存在传统DMARDs禁忌时，可考虑生物制剂如IL‑6受体阻滞剂托珠单抗，每月静脉滴注8mg/kg，或单抗类TNF抑制剂，连续应用至少6个月，部分重型患者可考虑小分子JAK激酶抑制剂治疗。

（5）TAK难治型患者：经过足疗程、足量治疗后仍不能达到临床缓解者为难治患者，应更换为另一种传统DMARDs或由传统DMARDs更换为生物制剂或由一种生物制剂更换为另一种生物制剂或更换为小分子JAK激酶抑制剂治疗。

2. TAKX期：诱导缓解期后，在维持TAK持续缓解的前提下，糖皮质激素逐渐减量至最低维持量或停用，DMARDs逐渐减量至最低有效剂量，生物制剂逐渐延长使用时间间隔或更换为口服的DMARDs。

3. TAK复发期：稳定期TAK患者再次出现疾病活动，根据有无全身症状、局部缺血表现的程度、炎性指标升高等确定为小复发或大复发。小复发患者原治疗药物剂量增加；大复发患者予以糖皮质激素剂量加至标准剂量，联合原有DMARDs或更换为另一种DMARDs或生物制剂。

长期随访研究表明TAK复发很常见；在一项对318例病例进行中位随访6.1年的观察研究中发现，TAK的复发率为43％，死亡率为5％。5年和10年无事件生存率分别为48.2％和36.4％，而无复发生存率分别为58.6％和47.4％。

大动脉炎的发生与机体的免疫力有很大的关系，所以平时要增强机体免疫力，降低细菌、病毒感染的几率，从而降低炎症的发生率。

1、根据自身情况，选择合适的锻炼项目，增强体质，提高免疫力。

2、保持居住环境干净，温度、湿度适宜。

3、改变不良的生活习惯，加强营养。

最早关于TAK的描述见于1761年和1830年发表的文章中，而国际上公认的对TAK最早的报道见于1905年。此后在逐步认识该疾病的过程中，曾出现了一些含义不清、概念不强的名词来描述该病，如无脉病、主动脉炎综合征、头臂动脉炎、闭塞性栓塞性动脉炎、非特异性主动脉炎及青年女性动脉炎等。直到1975年人们为了XMikito Takayasu先生，将此病命名为Takayasu arteritis。1994年与2012年美国教堂山共识会议发表的共识都继续沿用这一命名来代表大血管炎性疾病。

展开[1]大动脉炎的病因.中国医药信息查询平台. [2023-12-11].

[2]范安豫阳, 潘丽丽. 大动脉炎重要血管受累的研究进展[J]. 中国医药, 2020-08-08, 15(8): 1315-1319. [2023-12-11].

[3]内科学. 2019年: 456. (3)

[4]马玲瑛, 姜林娣. 大动脉炎的诊治进展[J]. 内科急危重症杂志, 2022-04-28, 28(2): 95-98. [2023-12-11].

[5]孔秀芳, 姜林娣. 大动脉炎发病机制及诊疗研究进展[J]. 内科理论与实践, 2022-05-18, 17(3): 262-266. [2023-12-11].

[6]风湿病诊疗规范. 中华医学会风湿病学分会, 2021 (3)

[7]中国大动脉炎多学科慢病管理共识专家组. 中国大动脉炎全病程多学科慢病管理专家共识[J]. 复旦学报（医学版）, 2023-09-30, 50(5): 633-654. [2023-12-11].

[8]大动脉炎外科分型研究进展. 中华医学杂志, 2016 (2)

[9]大动脉炎诊疗规范. 中华内科杂志, 2023 (4)