急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。在我国，最常见的病因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。急性梗阻性化脓性胆管炎是肝内、外胆管结石最凶险的并发症，也称为急性重症胆管炎（ACST）。主要症状表现为典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，随着病情发展，可出现中枢神经系统抑制和低血压等临床表现。治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。其早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。

• 普通外科、肝胆外科

• 本病多数继发于胆管结石、胆管良性或恶性狭窄、胆管内放置支撑管、经导管胆管内造影和ERCP术后、胆道蛔虫症等。造成胆管长期梗阻或不完全性阻塞，使胆汁淤积，继发细菌感染导致急性梗阻性化脓性胆管炎。

• 患者突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战、高热，体温可超过40℃，常伴恶心和呕吐，约80％的患者可出现显著黄疸。

• 当患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时有血压下降现象时，往往提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现，已进入梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）阶段。

• 体格检查：体温升高，甚至可超过40℃，约80％的患者可见皮肤巩膜黄疸。查体可见剑突下和右上腹有压痛和肌紧张，随着病情进展，腹部体征可逐渐加重。如胆囊未切除者，常可触及肿大和有触痛的胆囊。

• B超：可显示胆管扩张程度并估计梗阻部位，可发现结石、蛔虫、大于lcm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。

• 胸、腹X线片：有助于诊断并发的胸腔积液、肺炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气。

• CT扫描：不仅可以看到肝胆管扩张、结石、X、肝脏增大、X等的征象，有时尚可发现肝脓肿。

• 磁共振胆胰管成像（MRCP）：可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。

• 经内镜逆行胆管引流（ERBD）、经皮肝穿刺引流（PTCD），既可确定胆道阻塞的原因和部位，亦可同时行胆汁引流、胆道减压，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。

• 实验室检查常可见白细胞、中性粒细胞升高；胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、转氨酶等升高。如同时有血清淀粉酶升高，表示已并发胰腺炎。

• 组织病理学检查：继发于胆道梗阻性疾病的急性胆管感染，均有肝内和（或）肝外胆管以及胆管周围组织的急性、亚急性和（或）慢性弥漫性化脓性炎症改变。

• 医生根据临床表现、体格检查及相关辅助检查结果诊断本病。

• 多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征）等急性症状。

• 病情向严重阶段发展，出现微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，在Charcot三联征基础上出现意识障碍、血压下降（Reynold五联征），少尿，各主要脏器发生功能障碍。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。

• 体格检查见剑突下和右上腹的压痛和肌紧张，随着病情进展，腹部体征可逐渐加重。如胆囊未切除者，常可触及肿大和有触痛的胆囊。

• 影像检查可见胆道扩张、胆道炎症或邻近器官炎症表现。

• 实验室检查见白细胞、胆红素、转氨酶等指标升高。

• 在临床上，依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征， AOSC 的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。

• 本病需要和急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔或X、急性坏疽性阑尾炎、食管静脉曲张破裂X、重症急性胰腺炎以及右侧胸膜炎，右下大叶性肺炎等鉴别。

• 如果出现腹痛、寒战、发热等症状，要及时去医院就诊，医生通过检查可进行诊断和鉴别诊断。

• 早期胆管炎症状较轻，生命体征平稳时，可先采用非手术治疗方法。

• 禁食、胃肠减压，减少胆汁分泌。

• 抗感染，常用的抗生素有第二、第三代头孢菌素类药物及甲硝唑，头孢哌酮在胆汁中浓度较高，可作为优先选择的药物。最终以血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验调整抗生素治疗。约有75％左右的患者，可获得病情稳定和控制感染。

• 解痉镇痛和保肝利胆药物的应用。

• 静脉营养支持治疗，纠正水电解质平衡紊乱。

• 另25％患者对非手术治疗无效，应考虑手术治疗。治疗原则是解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆汁。如有休克存在，应积极抗休克治疗。

• 非手术治疗6小时后病情仍无明显改善，休克不易纠正者，可行内镜下胆道引流和减压。这已成为治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的主要方法之一，尤其适用于年老体弱不能耐受手术或已行多次胆道手术的患者，在情况理想时还可同时取石。

• 对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，又不具备内镜下胆道引流和减压的条件时可直接施行X手术引流，胆管切开探查和T管引流术。手术方法应力求简单有效，待患者度过危险期后，经T管胆道造影全面了解胆道病变的情况后，经胆道镜取石，或再作择期手术，或经内镜括约肌切开以彻底解决引起胆道梗阻的潜在病变。

• 治疗不及时可能出现中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

• 及早而有效地降低胆管内的压力，很多危重患者手术中切开胆总管排出大量脓性胆汁后，胆管内压力降低，患者情况即可好转。

• 积极治疗肝胆管结石及胆道蛔虫等引起胆道炎症及胆道狭窄的疾病。

• 一旦出现典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，即Charcot三联症，则急性化脓性胆管炎诊断确立，就应积极抗感染等综合治疗，同时根据患者个体情况采取相应手术方式，避免进展为急性梗阻性化脓性胆管炎。