云南结石病医院开讲啦:胆道外科的百年沧桑——从Langenbuch 到 Mouret

匿名用户 2022年3月11日 am11:00 阅读 11

社会在变革,科学在发展,一切都在永恒的变化过程中,胆道学科也是这样。胆道始终是一个非常迷人的神奇小道,造就了多少英雄,也令多少英雄竟折腰,历史上很多伟大的外科医生,都是通过研究胆道学科成长起来的。

——黄志强院士

随着冰雪的消融,初春的温暖攀上云贵高原,暖阳柔柔的倾洒在春城的每个角落。这样温柔的日子,让人不禁回想起那些为亿万人民带来温暖的“国之脊梁”们。

云南结石病医院开讲啦:胆道外科的百年沧桑——从Langenbuch 到 Mouret

对每一位肝胆外科医生而言,黄志强院士,永远是一座炫目的丰碑,高山仰止,景行行止。

黄志强院士素有中国「胆道之父」美誉,从医55年,**终走进**高科学殿堂,在国内外享有崇高的威望和学术地位。

他瞄准肝胆疾病孜孜以求,为世人攻克肝胆疾病赢得了一个个「**」,成为新中国肝胆外科事业的奠基人,他创立的一整套理论技术体系,至今仍在指引着肝胆外科医师们的临床实践,造福着广大患者。

满怀敬仰,重读了黄志强院士史诗般的巨作《胆道外科的百年沧桑——从Langenbuch 到 Mouret》一文,感触良多。

影像学的发展

胆道外科医生的第三只眼睛

在这篇高屋建瓴的文章中,黄志强院士首先就肯定了,现代影像学科对胆道外科的助力,他说,没有影像学就没有胆道外科的今天,而整个胆道外科的发展,也始终保持着与影像学的同步发展。

在以往,胆道都被认为是一条神秘且难以看清的“管道”,导致在很长岁月里,外科医生难以窥探胆道的真容,而黄志强院士认为,外科医生只有在看见,了解胆道全貌后,才能有所作为。

直到1924年,Warren H. Cole和Evarts A. Graham的口服胆囊造影术的出现,才让外科医生开始有所作为、才能真正开始发展,这也是胆道外科飞跃发展的**步,开创了X线诊断在临床应用的新纪元。

直到今天,我们已经拥有的静脉胆道造影、放射性核素胆道显影、B超等影像学科技术,帮助外科医生了解胆道的全貌,也可以仔细评估胆道的状况、模拟手术,从而帮助胆道外科医生做到精准而微创的手术。

随着微创技术突发猛进的发展,人类对于胆道系统的了解,对于肝胆疾病的治疗,从理念到方法都发生了变革,冲击着“胆囊结石、胆囊息肉”的治疗领域。

21世纪医学发展的方向是微创外科,生物医学和脏器移植。而具体到肝胆外科领域,又提出了“保肝、保胆、保Oddis括约肌”的理念。

胆囊切除

是怎样普及全球的?

回顾胆囊切除的前世今生,黄志强院士为大家理清了历史的脉络。

1882年,Carl Langenbuch在柏林贫民区Lazarus,为一位43岁的胆结石患者实施了首例胆囊切除术。但是著名腹部外科医生Lawson Tait基于胆道生理极力反对胆囊切除,这个争议延续了数十年,胆囊切除也因此迟迟未被广泛接受。

而在1987年,法国里昂,自称“边缘化的妇产科医生”Philippe Mouret,用妇科工具的腹腔镜实施世界首例腹腔镜下胆囊切除术,因微创、经济利益、商业推动、信息发达等综合原因,推动着腹腔镜下胆囊切除的发展,并在Dubois、Perissat等著名外科学家的推广下,迅速成为21世纪外科主流。

为了清楚胆囊结石及肝内胆管结石的成因,我国于1983年、1984年、1990年分别开展了《全国胆道外科学术会议》、《胆石病成因研究会议》,医学家们围绕着胆石病成因、肝内胆管结石成因及病理学研究与讨论。

可正当胆石病成因研究走向深入的时候,腹腔镜胆囊切除冲击了与胆囊结石有关的一切研究活动,成为胆道外科潮流。

胆囊切除的旷世难题

医源性胆管损伤

在腹腔镜胆囊切除的冲击下,肝胆外科前辈们从未停止过对胆囊结石成因和胆囊功能的探索。

任何一种新事物的出现,也都必然经过时间的考验、实践、思考、再思考,而当时大医院的大外科医生也认为,腹腔镜胆囊切除手术是一项危险的发明,而直至今日,腹腔镜胆囊切除也并非“平安无事”。

黄志强院士忧心的指出:随着腹腔镜胆囊切除手术的广泛开展,胆管损伤的问题日渐突出,这是肝胆外科严重的不幸事件。

临床上,腹腔镜胆囊切除的胆管损伤率为0.3%~0.5%,胆管损伤是胆囊切除**弊端之一,主要问题是修复困难,手术效果不确定,病人预后可能较差,长期影响工作、生活质量。胆管损伤预后不良,主要表现是病人反复胆管炎发作,多次手术,效果不好,严重影响工作、生活,甚至死亡。

黄志强院士痛心的表示:只要施行胆囊切除术,就必然会有胆管损伤,虽然随着腹腔镜胆囊切除的经验积累增多,胆管损伤率会保持较低,但是伤情却变得越来越复杂,而胆道损伤模式也随着腹腔镜胆囊切除的实施在改变。

1996-2008年,胆管损伤59.5%是胆囊管漏,随着时间的推移,更多近端复杂的胆管损伤从14.3%上升到50%,其中92.9%被认为是源于解剖学上的认识错误。而肝管汇合部以上的胆管损伤,是肝胆外科中的“噩梦”。

因此,对于腹腔镜胆囊切除,我们要用今天的眼光重新审视。而随着医学研究的发展,越来越多的研究结果对腹腔镜胆囊切除和“温床学说”提出了挑战。

认识胆囊

保护胆囊

国内不少学者,对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战,并且提出了保胆取石的新概念,开展了内镜微创保胆取石的临床实践,取得了明显的进展。

目前内镜微创保胆取石技术在国内逐渐开展起来,其标志是在2007年和2009年召开了两届全国内镜微创保胆学术大会。

在2008年第13届全国胆道外科学术大会上,黄志强院士明确指出:内镜保胆取石(开展)是2l世纪的大事,是中国的一件大事!这句话鼓舞了多少保胆阵营的医生、学者,在质疑声中将微创保胆取石发扬光大!

胆囊对于人体消化系统和免疫系统的重要作用,得到了医学界的发现和认可,一致认为要**限度地保护器官的功能,这才是真正的微创观念。而黄志强院士也认为,并不是所有的胆结石病患者都适合采取胆囊切除治疗,他强调个体化策略,胆囊的切与不切应该由患者胆囊的“胆囊功能”来决定。

90年代初,北大医院张宝善教授率先在国内开展“微创保胆取石手术”的研究与临床应用,从循证医学上证明了保胆取石手术的效果与安全,帮助万千胆结石患者避免了盲目切胆所带来的腹泻、反流性胃炎、胆管损伤、胆总管结石、结肠癌发病率上升等问题,也让胆道外科迈向了新台阶。

黄志强院士明确指出:目前有关胆囊结石病普遍观念认为,胆囊结石多是一种良性病变过程,只有30%引起明显临床症状或并发症,而预防性胆囊切除术也并不能明显延长患者的平均寿命,胆囊结石引发胆囊癌可能性<0.5%,不主张切胆防癌。

而经微创保胆取石术后1~14年的随访记录来看,胆囊结石的复发率只有3.9%,复发率低,是安全可靠的手术,具有广阔的发展前景。

云南结石病医院开讲啦:胆道外科的百年沧桑——从Langenbuch 到 Mouret

而我国微创保胆取石技术,发轫于上世纪80年代末,稍晚于国外的同类研究,但经过无数医学界有识之士的呕心沥血、苦心研究,迅速发展并已趋于成熟。目前已在包括北京协和医院、北京清华长庚医院、北京大学**医院、中南大学湘雅医院、同济大学附属东方医院、武汉同济医院等,全国知名三甲医院在内的500多家医院广泛开展,其手术效果和治疗安全性得到了充分证实,对患者健康及长期生活质量起到了显著的保护作用。

国家“健康中国”战略的推行,微创保胆取石技术也必将“东风凭借力”,其影响力不断提高、其覆盖范围不断扩大。

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