云南结石病医院开讲啦：胆道外科的百年沧桑——从Langenbuch 到 Mouret

社会在变革，科学在发展，一切都在永恒的变化过程中，胆道学科也是这样。胆道始终是一个非常迷人的神奇小道，造就了多少英雄，也令多少英雄竟折腰，历史上很多伟大的外科医生，都是通过研究胆道学科成长起来的。

——黄志强院士

随着冰雪的消融，初春的温暖攀上云贵高原，暖阳柔柔的倾洒在春城的每个角落。这样温柔的日子，让人不禁回想起那些为亿万人民带来温暖的“国之脊梁”们。

对每一位肝胆外科医生而言，黄志强院士，永远是一座炫目的丰碑，高山仰止，景行行止。

黄志强院士素有中国「胆道之父」美誉，从医55年，最终走进最高科学殿堂，在国内外享有崇高的威望和学术地位。

他瞄准肝胆疾病孜孜以求，为世人攻克肝胆疾病赢得了一个个「第一」，成为新中国肝胆外科事业的奠基人，他创立的一整套理论技术体系，至今仍在指引着肝胆外科医师们的临床实践，造福着广大患者。

满怀敬仰，重读了黄志强院士史诗般的巨作《胆道外科的百年沧桑——从Langenbuch 到 Mouret》一文，感触良多。

影像学的发展

胆道外科医生的第三只眼睛

在这篇高屋建瓴的文章中，黄志强院士首先就肯定了，现代影像学科对胆道外科的助力，他说，没有影像学就没有胆道外科的今天，而整个胆道外科的发展，也始终保持着与影像学的同步发展。

在以往，胆道都被认为是一条神秘且难以看清的“管道”，导致在很长岁月里，外科医生难以窥探胆道的真容，而黄志强院士认为，外科医生只有在看见，了解胆道全貌后，才能有所作为。

直到1924年，Warren H. Cole和Evarts A. Graham的口服胆囊造影术的出现，才让外科医生开始有所作为、才能真正开始发展，这也是胆道外科飞跃发展的第一步，开创了X线诊断在临床应用的新纪元。

直到今天，我们已经拥有的静脉胆道造影、放射性核素胆道显影、B超等影像学科技术，帮助外科医生了解胆道的全貌，也可以仔细评估胆道的状况、模拟手术，从而帮助胆道外科医生做到精准而微创的手术。

随着微创技术突发猛进的发展，人类对于胆道系统的了解，对于肝胆疾病的治疗，从理念到方法都发生了变革，冲击着“胆囊结石、胆囊息肉”的治疗领域。

21世纪医学发展的方向是微创外科，生物医学和脏器移植。而具体到肝胆外科领域，又提出了“保肝、保胆、保Oddis括约肌”的理念。

胆囊切除

是怎样普及全球的?

回顾胆囊切除的前世今生，黄志强院士为大家理清了历史的脉络。

1882年，Carl Langenbuch在柏林贫民区Lazarus，为一位43岁的胆结石患者实施了首例胆囊切除术。但是著名腹部外科医生Lawson Tait基于胆道生理极力反对胆囊切除，这个争议延续了数十年，胆囊切除也因此迟迟未被广泛接受。

而在1987年，法国里昂，自称“边缘化的妇产科医生”Philippe Mouret，用妇科工具的腹腔镜实施世界首例腹腔镜下胆囊切除术，因微创、经济利益、商业推动、信息发达等综合原因，推动着腹腔镜下胆囊切除的发展，并在Dubois、Perissat等著名外科学家的推广下，迅速成为21世纪外科主流。

为了清楚胆囊结石及肝内胆管结石的成因，我国于1983年、1984年、1990年分别开展了《全国胆道外科学术会议》、《胆石病成因研究会议》，医学家们围绕着胆石病成因、肝内胆管结石成因及病理学研究与讨论。

可正当胆石病成因研究走向深入的时候，腹腔镜胆囊切除冲击了与胆囊结石有关的一切研究活动，成为胆道外科潮流。

胆囊切除的旷世难题

医源性胆管损伤

在腹腔镜胆囊切除的冲击下，肝胆外科前辈们从未停止过对胆囊结石成因和胆囊功能的探索。

任何一种新事物的出现，也都必然经过时间的考验、实践、思考、再思考，而当时大医院的大外科医生也认为，腹腔镜胆囊切除手术是一项危险的发明，而直至今日，腹腔镜胆囊切除也并非“平安无事”。

黄志强院士忧心的指出：随着腹腔镜胆囊切除手术的广泛开展，胆管损伤的问题日渐突出，这是肝胆外科严重的不幸事件。

临床上，腹腔镜胆囊切除的胆管损伤率为0.3%~0.5%，胆管损伤是胆囊切除最大弊端之一，主要问题是修复困难，手术效果不确定，病人预后可能较差，长期影响工作、生活质量。胆管损伤预后不良，主要表现是病人反复胆管炎发作，多次手术，效果不好，严重影响工作、生活，甚至死亡。

黄志强院士痛心的表示：只要施行胆囊切除术，就必然会有胆管损伤，虽然随着腹腔镜胆囊切除的经验积累增多，胆管损伤率会保持较低，但是伤情却变得越来越复杂，而胆道损伤模式也随着腹腔镜胆囊切除的实施在改变。

1996-2008年，胆管损伤59.5%是胆囊管漏，随着时间的推移，更多近端复杂的胆管损伤从14.3%上升到50%，其中92.9%被认为是源于解剖学上的认识错误。而肝管汇合部以上的胆管损伤，是肝胆外科中的“噩梦”。

因此，对于腹腔镜胆囊切除，我们要用今天的眼光重新审视。而随着医学研究的发展，越来越多的研究结果对腹腔镜胆囊切除和“温床学说”提出了挑战。

认识胆囊

保护胆囊

国内不少学者，对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并且提出了保胆取石的新概念，开展了内镜微创保胆取石的临床实践，取得了明显的进展。

目前内镜微创保胆取石技术在国内逐渐开展起来，其标志是在2007年和2009年召开了两届全国内镜微创保胆学术大会。

在2008年第13届全国胆道外科学术大会上，黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是2l世纪的大事，是中国的一件大事!这句话鼓舞了多少保胆阵营的医生、学者，在质疑声中将微创保胆取石发扬光大!

胆囊对于人体消化系统和免疫系统的重要作用，得到了医学界的发现和认可，一致认为要最大限度地保护器官的功能，这才是真正的微创观念。而黄志强院士也认为，并不是所有的胆结石病患者都适合采取胆囊切除治疗，他强调个体化策略，胆囊的切与不切应该由患者胆囊的“胆囊功能”来决定。

90年代初，北大医院张宝善教授率先在国内开展“微创保胆取石手术”的研究与临床应用，从循证医学上证明了保胆取石手术的效果与安全，帮助万千胆结石患者避免了盲目切胆所带来的腹泻、反流性胃炎、胆管损伤、胆总管结石、结肠癌发病率上升等问题，也让胆道外科迈向了新台阶。

黄志强院士明确指出：目前有关胆囊结石病普遍观念认为，胆囊结石多是一种良性病变过程，只有30%引起明显临床症状或并发症，而预防性胆囊切除术也并不能明显延长患者的平均寿命，胆囊结石引发胆囊癌可能性<0.5%，不主张切胆防癌。

而经微创保胆取石术后1~14年的随访记录来看，胆囊结石的复发率只有3.9%，复发率低，是安全可靠的手术，具有广阔的发展前景。

而我国微创保胆取石技术，发轫于上世纪80年代末，稍晚于国外的同类研究，但经过无数医学界有识之士的呕心沥血、苦心研究，迅速发展并已趋于成熟。目前已在包括北京协和医院、北京清华长庚医院、北京大学第一医院、中南大学湘雅医院、同济大学附属东方医院、武汉同济医院等，全国知名三甲医院在内的500多家医院广泛开展，其手术效果和治疗安全性得到了充分证实，对患者健康及长期生活质量起到了显著的保护作用。

国家“健康中国”战略的推行，微创保胆取石技术也必将“东风凭借力”，其影响力不断提高、其覆盖范围不断扩大。